DANE WNIOSKODAWCY:
	     	
	Nazwisko i Imię / Nazwa jednostki
	     	
	Adres
	     	
	Telefon	
Zarząd Dróg i Komunikacji w Wałbrzychu
58-302 WAŁBRZYCH
ul. ARMII KRAJOWEJ 35
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
     	
     	
     	
     	
     	
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
 dostęp do przeglądania informacji w urzędzie	 kserokopia	 pliki komputerowe	 informacja w formie pisemnej	
RODZAJ NOŚNIKA:
 dyskietka 3,5 	 CD-ROM 	
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
 Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres:      	
 Przesłanie informacji poprzez ePUAP na adres skrytki:      /skrytka	
 Przesłanie informacji pocztą pod adres**
	     		
 Odbiór osobiście przez wnioskodawcę 
	     , dnia 04-06- 2008 r.				
	miejscowość, data			podpis wnioskodawcy
Uwagi:
*	proszę zaznaczyć właściwe pole
**	wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej