Wałbrzych ................

WNIOSEK O SPRZEDAŻ KARTY PARKINGOWEJ

	Proszę o sprzedaż karty parkingowej dla mieszkańca w rejonie płatnego parkowania w Wałbrzychu przy ul.................................................................................................................. ....
............................................................................. zam..................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
pojazd marki....................................................numer rejestracyjny..............................................
nr serii dowodu rejestracyjnego....................................................................................................

Oświadczam, że nie dysponuję garażem zlokalizowanym w pobliżu w/w płatnego miejsca postojowego lub centrum miasta. Zobowiązuje się zwrócić niniejszą kartę z chwilą zmiany miejsca zamieszkania, sprzedaży samochodu na który karta została sprzedana lub upływu terminu obowiązywania karty.

....................................
(podpis wnioskodawcy)

ADNOTACJE ZARZĄDU DRÓG I KOMUNIKACJI

Kartę parkingową dla mieszkańca nr...............................................dal Pani(a)............................
.................................................................zam...............................................................................
wydano dnia .................................Pobrano opłatę abonamentową w wysokości  10 zł.

Kartę wydał:              							Pokwitowanie odbioru:

.................................							..........................................